Demande d’adhésion en ligne

S’il vous plait, veuillez répondre à chacune des questions du présent formulaire car elles sont toutes nécessaires pour démarrer l’étude de votre dossier. Une fois votre demande d’adhésion complétée et envoyée, vous recevrez un message courriel automatisé vous invitant à nous transmettre une copie de vos diplômes et à procéder au paiement des frais d’étude de dossier requis. Merci à l’avance pour votre collaboration!

Note 1 : Dans le présent formulaire, le genre masculin est utilisé sans discrimination et dans le seul but d’alléger le texte.

Note 2 : À moins d’avis contraire, toutes les questions concernent la présente année civile soit du 1 janvier au 31 décembre.

Renseignements personnels

Mme

Prénom :

Nom :

Date de Naissance (AAAA-MM-JJ) :

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

TÉLÉPHONES :

Résidence :

Cellulaire* :

Travail :

Courriel* :

Site web :

Avez-vous déjà été membre de notre regroupement ? Oui Non

Si oui, veuillez indiquer votre no de membre :

Êtes-vous membre d'autres regroupements ou associations ? Oui Non

Si oui, spécifiez :

Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent du Canada ? Oui Non

Si non, veuillez préciser :

Avez-vous déjà été reconnu coupable et condamné par un tribunal au Canada ou ailleurs dans le monde, pour une ou des infractions criminelles ?
Oui Non

Si oui, veuillez préciser :

Êtes-vous présentement poursuivi pour une infraction criminelle au Canada ?
Oui Non

Si oui, veuillez préciser :

Pratique d'enseignement

Veuillez cocher les disciplines que vous êtes autorisé à enseigner (diplômes à l'appui) parmi la liste qui suit :

Dans quelle région enseignez-vous principalement ?

Décrivez le matériel, les accessoires ou tout autre équipement que vous utilisez dans l’exercice de vos fonctions en tant qu’enseignant :

Utilisez-vous des chandelles ou autres objets inflammables pendant vos cours ?
Oui Non
N.B. : Nous recommandons l’utilisation de chandelles avec piles.

Si oui, en spécifier l’utilisation :

11.

Si vous enseignez le yoga, à quel(s) groupe(s) d'âge appartient votre clientèle ?

Moins de 12 ans
12 à 13 ans
14 à 17 ans
18 à 64 ans
65 ans et plus

Formation académique

12.

Pour chacune des disciplines que vous êtes autorisé à enseigner (diplômes à l'appui), veuillez nous fournir le total de vos heures de formation académique :

13.

Possédez-vous un certificat de secourisme ? Oui Non

Si oui, jusqu'à quelle date est-il vigueur ?

Situation de travail

14.

Dans le cadre de vos activités d'enseignement, veuillez cocher ce qui s'applique à votre situation :

Travailleur autonome Employé salarié Bénévole

15.

Êtes-vous responsable d'un centre ou d'un studio ? Oui Non

Si oui, à quel titre :
Propriétaire individuel
Locataire (24/7) individuel
Associé
Actionnaire
Employé

Quel est le nom du centre ou du studio ?

Le centre ou le studio possède-t-il une assurance commerciale pour la responsabilité civile générale ? Oui Non

16.

Faites-vous affaire sous une raison sociale autre que votre nom personnel ?
Oui Non

Si oui, sous quel nom :

Avez-vous des partenaires d'affaires dans cette entreprise ? Oui Non

17.

Engagez-vous des enseignants ?

Oui, pour me remplacer occasionnellement
Oui, pour offrir d'autres cours
Non

Déclaration concernant vos revenus

18.

Quels sont vos revenus annuels approximatifs, comme enseignant ?

0 - 25 000$
25 001 - 50 000$
50 001 - 75 000$
75 001 - 100 000$
100 001 et plus

19.

Enseignez-vous à l'extérieur du Canada ? Oui Non

Si oui, quelle part de vos revenus de l'an dernier (année civile) en tant qu'enseignant a été gagnée à l'extérieur du Canada ?
1 à 10 %
11 à 20 %
plus de 20 %

20.

Formez-vous de futurs enseignants ? Oui Non

Si oui, à quel endroit ?
Dans ma propre école
Dans une école où je vais être engagé au Canada
Dans une école où je vais être engagé à l'extérieur du Canada

Quel est le nom de l'école ou des écoles en question ?

Vos revenus de formateur d'enseignants représentaient-ils plus de 50% de vos revenus totaux de l'an dernier (année civile) ?
Oui Non

Déclarations en matière de souscription

21.

Au cours des six (6) dernières années, avez-vous fait l’objet de réclamation(s) en matière de services professionnels, responsabilité civile ou assurance sur les biens ou êtes-vous en connaissance de faits ou circonstances susceptibles d’entraîner une réclamation ? Oui Non

Si oui, expliquez :

22.

Au cours des six (6) dernières années, un assureur vous a-t-il refusé, annulé ou non renouvelé une assurance de responsabilité professionnelle ?
Oui Non

Si oui, expliquez :

Déclaration concernant vos couvertures d'assurance

23.

Quelle proportion de votre enseignement est dispensée à votre domicile ?

Aucune heure : 0%
Proportion estimée : % ( entre 1% et 99% )
Toutes mes heures : 100%

Êtes-vous en mesure de fournir, sur demande, une copie de votre police d'assurance habitation démontrant que les activités commerciales qui ont lieu à votre domicile sont couvertes en responsabilité civile générale ? Oui Non

Désirez-vous une protection couvrant les blessures corporelles aux participants pendant vos enseignements à domicile ?
Oui Non

24.

Quelle proportion de votre enseignement est dispensée au domicile de clients ?

Aucune heure : 0%
Proportion estimée : % (entre 1% et 99%)
Toutes mes heures : 100%

Êtes-vous en mesure de fournir, sur demande, une copie de la police d'assurance habitation de vos clients, démontrant que les activités commerciales qui ont lieu à leur domicile respectif sont couvertes en responsabilité civile générale ? Oui Non

Désirez-vous une protection couvrant les blessures corporelles aux participants pendant vos enseignements au domicile de clients ?
Oui Non

25.

Offrez-vous des soins thérapeutiques ? Oui Non

Si oui, veuillez préciser de quels soins il s'agit :

Êtes-vous couvert en responsabilité civile générale pour ces activités ? Oui Non

26.

En plus des disciplines pour lesquelles vous faites la présente demande, enseignez-vous d'autres disciplines ? Oui Non

Si oui, lesquelles :

Êtes-vous couvert en responsabilité civile générale pour ces activités ? Oui Non

27.

Quel est votre préférence quant à l'utilisation du formulaire de reconnaisance des risques ?

Je préfère l'utiliser et le faire remplir par tous les participants avant mes cours.
Je préfère payer un coût additionel pour ne pas être tenu de l'utiliser.

28.

À quelle date prévoyez-vous commencer vos activités d'enseignement ? (AAAA-MM-JJ)

Je reconnais que l’assurance du P.E.S.C. me protège uniquement lorsque j’agis dans l’exercice de mes fonctions en tant qu’enseignant dans les disciplines que j'ai cochées à la question 6

Je reconnais que les autres disciplines que je pourrais enseigner ne sont pas couvertes par la police d'assurance du P.E.S.C.

Je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande d'adhésion sont complets et exacts.

Signature électronique :

Date de signature : 2024-04-23