Formulaire d’adhésion en ligne

Je désire devenir membre des Programmes d’Enseignement Sportif et Culturel – P.E.S.C., bénéficié•e des avantages et privilèges et être protégé•e par la police d’assurance responsabilité civile générale incluant la responsabilité locative pendant mon adhésion annuelle.

* Champ obligatoire

RÉINTÉGRATION DE MEMBRE
Écrire votre numéro de membre :

Madame

Monsieur

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Date de Naissance* (AAAA-MM-JJ) :

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Région de l'enseigement au Québec :

TÉLÉPHONES :

Résidence :

Cellulaire* :

Travail :

Courriel* :

Site web :

LISTE DES DISCIPLINES ACCEPTÉES*

Veuillez cocher la ou les disciplines que vous enseignez et pour laquelle ou lesquelles vous désirez être assuré•e.

RÉSUMÉ DE VOTRE EXPÉRIENCE

1) Description de la (les) discipline(s) que vous enseignez* :

2) Description de votre tâche d’enseignant•e* :

3) Nombre d’heures de formation correspondant à chaque diplôme* :

4) Nombre d’années que vous pratiquez la (les) discipline(s)* :

5) Nombre d'années que vous enseignez la (les) discipline(s)* :

6) Êtes-vous membre d'une association ou autre regroupement ?* Oui Non
Si oui, laquelle ou lequel ?

7) Dans quels lieux à l’intérieur et/ou à l’extérieur enseignez-vous la ou les disciplines ?* :
Exemples : À votre résidence, en studio, en salle louée ou empruntée, dans un local de la municipalité, dans un centre, chez un client, par web diffusion en ligne ou pré-enregistré, à un parc municipal, à un club de golf, à proximité de l’eau, autres.

8) Vous arrive-t-il de louer des locaux ?* Oui Non

9) Est-ce que vous enseignez à l’étranger ?* Oui Non
Si oui, précisez dans quel pays, la fréquence et pour combien de temps.

10) Employeurs (s’il y a lieu)

Nom 1 :

Tél. 1 :

Nom 2 :

Tél. 2 :

11) Décrivez le matériel, les accessoires ou tout autre équipement que vous utilisez dans l’exercice de vos fonctions en tant qu’enseignant•e.*

12) Utilisez-vous des chandelles ou autres objets inflammables pendant vos cours ?* Oui Non
* N.B. : Nous recommandons l’utilisation de chandelles avec piles.
Si oui, en spécifier l’utilisation :*

13) Agissez-vous comme travailleur autonome ou recevez-vous un salaire de la part d’un employeur ?*

14) Gérez-vous une école ?* Oui Non

15) Engagez-vous d’autres enseignants ?* Oui Non
N.B. : La police d’assurance couvre l’individu et non l’école. Si vous engagez d’autres enseignants, il serait préférable de vous procurer une police d’assurance qui couvrira votre école.

16) Expérience de perte en matière de responsabilité* :

Au cours des trois (3) dernières années, avez-vous fait l’objet de réclamation(s) en matière de services professionnels, responsabilité civile ou assurance sur les biens ou êtes-vous en connaissance de faits ou circonstances susceptibles d’entraîner une réclamation ? Oui Non
Si oui, expliquez :

Je déclare savoir que l'assurance du P.E.S.C. me protège uniquement lorsque j'agis dans l'exercice de mes fonctions en tant qu'enseignant.e dans la (les) discipline(s) mentionnée(s) sur la liste des disciplines acceptées.

Je reconnais que les autres disciplines que je pourrais enseigner ne sont pas incluses par la police d'assurance du P.E.S.C.

Je déclare que tous les renseignements du présent document sont exacts.*

Signature électronique* :

Date de signature :

2021-09-17

DOMAINE SPORTIF

DOMAINE CULTUREL